Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Резаные повреждения на уровне запястья чаще всего вызваны такими острыми режущими предметами, как стекло, лезвия ножей, серпы, осколки фарфора и др., отметим, что порезы от стекла являются наиболее распространёнными. Для того, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения при порезах запястья, необходимо точно определить, какие ткани были повреждены, а это можно сделать только с учётом знания местной анатомии и тщательного клинического обследования таких параметров раны, как её местоположение, границы, глубина, включая также изменения положения руки в момент повреждения, двигательные и сенсорные расстройства. Оценка повреждения тканей при порезах запястья уже была описана во втором разделе главы 1.

Анатомическая структура ладонной поверхности запястья включает в себя лучевую артерию, локтевую артерию, срединный нерв, локтевой нерв и 12 сухожилий сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы расположено под кожей в центре запястья, вплетаясь в ладонный апоневроз. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено латерально, в канале (Canalis carpi radialis), образованном из поперечной связки запястья, которая образована собственной фасцией предплечья, а 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев — под сухожилием длинной ладонной мышцы, в карпальном канале (Canalis Carpalis), образованном поверхностным и глубоким листками поперечной связки запястья. Сухожилие локтевого сгибателя кисти лежит латерально в локтевом канале (Canalis carpi ulnaris). Локтевой нерв и локтевая артерия расположены между сухожилием поверхностного сгибателя пальцев и сухожилием локтевого сгибателя кисти. Срединный нерв расположен между сухожилием поверхностного сгибателя пальца и сухожилием лучевого сгибателя кисти. С лучевой стороны расположены сухожилия лучевого сгибателя кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и лучевая артерия (рис. 5–1).

С учётом вышеизложенной анатомической структуры запястья необходимо отметить, что при резаных ранах в области запястья в случае повреждений поверхностных или глубоких сухожилий пальцев происходит разрыв срединного нерва. А разрыв сухожилий поверхностного или глубокого сгибателя пальцев, сухожилия локтевого сгибателя запястья сопровождается разрывами срединного нерва, локтевого нерва и локтевой артерии. В результате получения колотых ран кончиком ножа или осколками стекла может возникнуть небольшая рана, которая может привести к одиночному повреждению срединного или локтевого нерва. Своевременное, раннее оказание помощи при повреждении нервов и сухожилий может способствовать скорейшему восстановлению функциональности повреждённой конечности, а также улучшить функциональный результат. Когда сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальцев повреждены на одном уровне, то можно отдельно сшить дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя пальца с проксимальным концом сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальца, одновременно с этим удаляется участок дистального конца сухожилия поверхностного сгибателя пальца. Такой способ восстановления помогает снизить степень рубцового сращения фрагментов сухожилий. В случаях, при которых имеется повреждение лучевой и локтевой артерий, если позволяют условия, следует провести сосудистый анастомоз для восстановления нормального кровоснабжения повреждённой конечности.

Во время восстановления разрывов нервов и сухожилий запястья врачи, не имеющие достаточного клинического опыта, могут легко допустить ошибку, выполнив шов повреждённого нерва с повреждённым сухожилием. Если проксимальный конец разорванного срединного нерва по ошибке пришивается на дистальный конец сухожилия сгибателя пальца, то после операции не только не восстановятся функции сгибателя, но и произойдёт растяжение проксимального конца срединного нерва при выпрямлении пальца, что вызовет сильную боль. Поэтому перед зашиванием повреждённых сухожилий и нервов их необходимо точно идентифицировать, чтобы избежать неправильного соединения. Их можно различить по следующим особенностям:

1.Нерв светло-жёлтого цвета, поверхность гладкая, без блеска, сухожилие белое, поверхность блестящая.

2.Нерв мягкий, на поверхности сечения в месте повреждения имеются многочисленные культи нервных пучков, образующие покрытый сосочками выступ.

Поверхность сечения в месте повреждения сухожилия представляет собой однородный слой фиброзной ткани сухожилия.

3.В эпиневрии имеют место кровеносные сосуды, питающие нерв, но на поверхности сухожилия такой сосудистой структуры нет (рис. 5–2).

Рис. 5–1. Анатомия ладонной поверхности запястья и резаные повреждения запястья

Рис. 5–2. Внешний вид нерва и сухожилия

Травма кисти вследствие раздавливания — одна из наиболее распространённых и серьёзных травм кисти. Часто это происходит из-за того, что кисть руки зажата машиной или металлическим изделием или раздавлена тяжёлым грузом. При этом типе травмы есть множественные переломы пястных костей или костей пальцев. Кроме того, большинство из них, оскольчатые, импрессионные, очевидно, являются переломами со смещением. На коже имеются различные рваные раны, отрывы и дефекты. Глубокие мягкие ткани, такие как мышцы, сухожилия, нервы и кровеносные сосуды, также одновременно с этим часто повреждаются от сильного скручивания или раздавливания. В то же время на обширной части поражённой поверхности возникают различные кровотечения и образуются гематомы. Несмотря на то, что принципы раннего восстановления данной травмы такие же, как и при общей открытой травме руки, в неотложной хирургии часто возникает много трудностей, потому что при операциях требуется надлежащим образом проводить репозицию переломов и других повреждённых мягких тканей. Также большинство повреждённых мягких тканей теряют свою жизнеспособность из-за раздавливания и должны быть полностью удалены во время обработки раны. Если хирургическая обработка раны до конца не завершена, сохраняется слишком большая часть тканей с потерянной жизнеспособностью, то произойдёт некроз тканей, что с высокой долей вероятности приведёт к инфекционным осложнениям. Даже если оставить небольшое количество нежизнеспособных тканей, например фасцию и/или мышцы кисти, то это может вызвать явное рубцевание и контрактуры, которые серьёзно повлияют на восстановление функций кисти.

При тяжёлых травмах кисти вследствие раздавливания часто приходится ампутировать от одного до нескольких пальцев, которые сильно повреждены и не могут быть реплантированы. При проведении операции, если позволяют условия, необходимо постараться сохранить максимальную функциональность и хороший внешний вид травмированной кисти. Даже если оставить только большой и указательный пальцы кисти, можно сохранить определённые хватательные и сжимательные функции кисти. Даже если можно оставить только пясти кисти, в дальнейшем возможно провести операцию по свободной пересадке пальца ноги или углублению первого межпястного промежутка, чтобы травмированная рука могла восстановить определённые функции. Только когда вся кисть серьёзно повреждена и не может быть восстановлена, следует рассматривать операцию по ампутации предплечья (рис. 5–3, 4, 5, 6).

(1), (2) если сохранена головка 2-й пястной кости, после ушивания раны головка может контурировать под кожей, образуя «локальное вздутие», что приводит к неудовлетворительному внешнему виду, к тому же часто к болезненности в данной области

(3), (4) косая резекция головки второй пястной кости после зашивания раны даёт более подобающий внешний вид

Рис. 5–3. Повреждение указательного пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация пястно-фаланговых суставов

(1), (2) сохранение головки пястной кости после ушивания раны может привести к контурированию головки под кожей с образованием «локального вздутия», что приводит к неудовлетворительному внешнему виду

(3), (4) косая резекция головки пятой пястной кости после ушивания раны выглядит лучше

Рис. 5–4. Повреждение 5-го пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация на уровне пястно-фалангового сустава

(1) повреждение среднего пальца вследствие тяжёлой компрессии

(2), (3) после ампутации 3-го пальца на уровне проксимальной фаланги при захвате мелких предметов они легко просачиваются сквозь промежуток на месте ампутированного пальца

(4), (5) проектирование разрезов на ладони для проведения ампутации пальца до основания третьей пястной кости

(6), (7) после ампутации выполняется сшивание межкостных мышц, поперечных связок между головками 2 и 4 пястных костей и кожи. После ампутации пальца до основания пястной кости обретается красивый внешний вид

Рис. 5–5. Повреждение среднего пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация пястно-фаланговых суставов или проксимальной фаланги пальца

(1) тяжёлое повреждение указательного, среднего, безымянного пальцев, мизинца и ладони кисти вследствие тяжёлой компрессии; (2) после очищения раны, насколько возможно, сохраняется часть указательного пальца, чтобы помочь большому пальцу восстановить зажимную функциональность

(3) культя указательного пальца и рана на локтевой стороне ладони восстанавливаются брюшным лоскутом; (4) после перерезания ножки

(5), (6) функциональные возможности сохранённого большого пальца и культи указательного пальца после операции на травмированной руке: можно писать и держать столовые принадлежности.

Рис. 5–6. Повреждение вследствие тяжёлой компрессии нескольких пальцев и части кисти