Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой

Мы оба врачи с десятилетиями опыта в деле ухода за младенцами, детьми, подростками и их семьями в экстремальных обстоятельствах. Мэрилин Сандерс — педиатр и неонатолог, работает с больными и недоношенными детьми в отделении интенсивной терапии новорожденных. Ее пациенты часто рождаются слишком рано, еще до того, как они физически готовы к встрече с миром. Ее команда должна обеспечить воспитывающую среду, которая позволяет телу и мозгу младенцев созреть, а их семьям — принять свою родительскую роль, несмотря на обманутые ожидания здоровой беременности, родов и ребенка.

Джордж Томпсон — детский психиатр, который руководит интернатом для детей, пострадавших от жестокого обращения, пренебрежения и нарушения отношений в раннем возрасте. Хотя его пациенты старше, они также не готовы к встрече с миром и часто используют гнев, манипуляции и контроль, чтобы выжить. Его команда также должна обеспечить безопасную и воспитывающую среду, в которой их пациенты смогут научиться доверять родителям, которые занимаются ими сейчас.

В своей основе поливагальная теория (ПВТ) описывает процесс того, как бессознательное ощущение мозгом нашей безопасности или опасности влияет на наши эмоции и поведение. Как и у всех млекопитающих, наши дети нуждаются в присутствии взрослого человека, чтобы выжить. С первых мгновений после рождения здоровые младенцы и их матери ищут друг друга и посылают друг другу сигналы опасности и безопасности.

Когда мы узнали о поливагальной теории Стивена Порджеса, мы поняли, что это мощный организационный принцип, новый способ понимания отношений; он подтверждал то, что мы наблюдали. Иногда эта теория бросала вызов тому, что мы ранее предполагали или чему нас учили. Безопасные отношения провоцируют детский мозг на взаимодействие со взрослыми воспитателями и привязанности к ним, а также со временем учат доверять и стремиться к успеху. Такие дети могут правильно реагировать на сигналы о безопасности или опасности. Чувство безопасности в отношениях служит им опорой при решении сложных задач и защитой при стрессе, когда они его испытывают. Они адаптируются при столкновении с предсказуемыми стрессовыми факторами и устойчивы в своей способности восстанавливать равновесие после более сильных стрессов.

Когда у детей нет безопасных отношений либо эмоциональные, медицинские или физические травмы прерывают их нормальную жизнь, прерывается также их способность любить, доверять и стремиться к успеху. Дети, у которых неоднократно и надолго нарушались безопасные отношения, могут иметь физические, поведенческие или психические проблемы со здоровьем, которые преследуют их во взрослой жизни, влияя на ее продолжительность и качество.

Люди бессознательно и постоянно следят за дружественностью или опасностью окружения. Этот автоматический процесс протекает в фоновом режиме нашего сознания. Поливагальная теория^[5] описывает три поведенческие реакции, которые последовательно активируются, когда бессознательная система тревоги регистрирует внутренние или внешние изменения, связанные с опасностью или угрозой для жизни. Когда мы находимся среди друзей, то расслабляемся и готовимся к работе или игре с другими людьми. При обнаружении опасной обстановки, например на темной улице ночью, мы переходим в состояние обороны, готовясь к борьбе или бегству. Если мы оказались в ловушке и опасность, неотвратима и угрожает жизни, мы можем отключиться и «разрушиться» — эмоционально онеметь, диссоциироваться или даже потерять сознание. В каждом из этих состояний наше внимание, интерпретация и реакции могут существенно отличаться.

Порджес назвал эту бессознательную обработку сенсорной информации (как в окружающей среде, так и в нашем теле) нейроцепцией, чтобы отличить ее от восприятия. Нейроцепция возникает в бессознательном. Восприятие включает в себя серое вещество или мыслительную часть нашего мозга.

Поливагальная теория — это фундаментальная инфраструктура, построенная на основе эволюционной биологии млекопитающих, которая отвечает на вопрос «Почему?» для целей и поведения в отношениях привязанности. Главная идея поливагальной теории кристально ясна: понимание ситуации мозгом в отношении ее безопасности, опасности или угрозы для жизни является организующим принципом поведения млекопитающих. Эволюционное ожидание физической и эмоциональной близости к чуткому и заботливому взрослому человеку жестко заложено в мозг новорожденного и маленького ребенка. Социальное взаимодействие со временем приводит к социальной связи, что становится биологическим императивом для выживания. Порджес определяет социальную привязанность как «способность к взаимному (синхронному и обоюдному) регулированию физиологического и поведенческого состояния» (Porges, 2019).

Поливагальная теория преподнесла нам фундаментальный урок: взрослым, осуществляющим уход, крайне важно знать о нейроцепции детей, поскольку младенец или ребенок может вести себя совершенно по-разному в зависимости от наличия признаков безопасности, опасности или угрозы для жизни, с которыми он сталкивается и которые бессознательная нервная система транслирует ему. Мы отошли от вопросов о том, что не так с ребенком, который реагирует деструктивно, и нашим девизом стало: «Дело не в том, что с ним не так; дело в том, что с ним произошло ранее и вызвало его нынешнее состояние». Когда мы обращаем внимание только на поведение детей, не понимая их нейроцепцию, то можем выбрать неоптимальные или в худшем случае вредные решения. Только через осознание и понимание интероцептивного состояния, по определению Порджеса, мы как медицинские работники будем знать, какие действия следует предпринять в той или иной ситуации.

Поливагальная теория также научила нас тому, что медицинские работники могут играть важную роль в нейроцепции наших пациентов и их семей. Например, врачи и медсестры могут готовиться к переводу больного ребенка с аппарата искусственной вентиляции легких на менее инвазивную форму респираторной поддержки. Мать ребенка может быть очень обеспокоена, потому что в последний раз, когда трубка вышла из его горла, команде быстро потребовалась ее замена. Неонатолог, понимая чувство опасности у матери, сохраняет спокойствие и успокаивает персонал, персонал выполняет свою работу. Она (неонатолог) смотрит матери прямо в глаза и мягким голосом уверяет, что все будет хорошо. Лицо врача расслаблено, она улыбается. В то время как неонатолог ценит беспокойство матери и ее чувство опасности, она использует свое спокойствие и терапевтическое присутствие, чтобы помочь матери перейти к ощущению безопасности, спокойствия, уверенности и доверия к команде медицинских работников.

В других учреждениях заботятся о детях более старшего возраста с социально-эмоциональными проблемами, трудностями, нередко эти дети кажутся неуправляемыми. Невротическое восприятие ребенком опасности и угрозы жизни становится заразным. Несмотря на то что сотрудники проходят обширную подготовку по деэскалации и управлению, их собственные страхи и чувство опасности могут быть легко спровоцированы, поскольку они сотрудничают, чтобы помочь ребенку. Если медицинский работник или руководитель группы передаст персоналу чувство спокойствия и саморегуляции, которое объединит их, вся команда будет более эффективна в оказании помощи ребенку в деле восстановления у него чувства безопасности и защищенности.

Как медицинских работников поливагальная теория научила нас тому, что чувство безопасности — это не просто приятное ощущение. Оно необходимо для здорового физического и эмоционального роста, развития и исцеления. Теперь у нас есть способ понять наших пациентов, их семьи, персонал и нашу собственную работу так, как мы не понимали раньше.

В разделе I (главы с 1 по 3) рассматриваются период раннего детства, социально-эмоциональное развитие, важность привязанности и регуляции диады «родитель-ребенок» как строительного материала для последующих социальных отношений. Здесь мы описываем оптимальные отношения в младенчестве и раннем детстве, а также лежащие в их основе нейроанатомию, нейробиологию и нейрофизиологию, которые поддерживают развитие ребенка. На нашу точку зрения также влияет эволюционная биология, из которой вытекает поливагальная теория.

В разделе II (главы 4 и 5) обсуждаются нарушения социальных связей в детстве и их последствия для последующей жизни. Мы включаем в обсуждение среду, которая физически разделяет воспитателя и младенца, например иммиграционный кризис или тюремное заключение родителей. Мы также рассматриваем ситуации, когда лицо, осуществляющее уход, и ребенок могут находиться в физической близости друг от друга, но при этом отсутствует эмоциональная взаимность. Например, родители, которые испытывают проблемы из-за злоупотребления психоактивными веществами или серьезных социально-эмоциональных трудностей, могут находиться вместе со своими детьми, но быть эмоционально недоступны. Включено обсуждение того, почему происходят такие нарушения, а также визуальные, метаболические, физиологические и поведенческие признаки, которые предупреждают нас об этом.

Наконец, мы подробно рассматриваем краткосрочные и долгосрочные последствия таких ситуаций для здоровья отдельного ребенка, и семьи, а также их окружения.

Раздел III (главы с 6 по 8) посвящен профилактике и устранению нарушений взаимоотношений, которые подвергают детей и их семьи риску ухудшения здоровья и социально-эмоционального благополучия. Здесь обсуждаются перспективы поливагальной теории и саморегуляции для профессиональных воспитателей и семей, которые помогают в совместном регулировании другим. Нами приведены примеры передового опыта в области ухода за семьями, основанного на взаимоотношениях, которые устраняют поведение, обусловленное вегетативной нервной системой, и способствуют развитию социальной связанности. Мы занимаемся созданием поливагально-информированных организаций для обеспечения того, чтобы пациенты, их семьи и персонал были в хороших руках.

Раздел IV (главы 9 и 10) рассказывает о применении поливагальной теории к более широкому спектру жизненных вопросов. В процессе написания книги возникла и усилилась пандемия COVID-19. Внезапно присутствие других людей стало означать опасность, а социальная связанность оказалась под угрозой из-за социального дистанцирования и самоизоляции. Ежедневно в семье, с друзьями, с обществом и профессиональным миром нам пришлось искать новые способы ощущать эмоциональную близость и взаимодействие. Наши миры были перевернуты, поскольку ранее мы стремились к безопасности и защищенности через посредничество и присутствие других. В главе 9 рассматривается пандемия COVID-19 с точки зрения поливагальной теории.

Какой бы тревожной ни была пандемия COVID-19, в то время, когда мы писали эту книгу, другой катаклизм потряс Соединенные Штаты и другие страны, когда кадры убийств полицейскими чернокожих американцев стали вирусными и вызвали широкомасштабные протесты и напряженный общественный резонанс. Все были в ужасе от этих убийств, которые сфокусировали наше коллективное внимание на антиафроаме-риканском насилии и расизме. Мы вместе размышляли о драматических культурных сдвигах, которые мы наблюдали. Оба занялись поиском собственного душевного равновесия и изучением неявных предубеждений, заложенных глубоко в наших собственных лимбических системах. Стало понятно, что нам необходимо включить в эту книгу разделы, описывающие поливагальную нейробиологию угрозы и вред, причиняемый расизмом.

В нашей последней главе рассматриваются новые возникающие свойства глобального сообщества, построенного на основе поливагальной теории. Так же, как боремся за выход из пандемии COVID-19, мы сохраняем аналогичную надежду на то, что в конечном итоге нам удастся преодолеть то, что можно считать пандемией угнетения, как явного, так и неосознанного. Использование воплощенной поливагальной теории в качестве одного из инструментов для прекращения угнетающего поведения займет больше времени, чем прекращение вирусной пандемии, но для выживания нашего человеческого вида мы должны добиться прогресса в этом направлении. Мы можем внедрить практики и понимание, которые помогут нам исцелиться от глубоких ран, нанесенных детскими травмами, системным расизмом и всем тем, что нас разделяет и вредит нам.

Мы пишем эту книгу как клиницисты, которые заботятся о детях, подростках и их семьях, а также как родители наших собственных детей-подростков и молодых взрослых. Изучение поливагальной теории часто вызывало у нас воспоминания о том, что в нашей жизни было хорошо, а что нет. По мере прочтения этой книги мы приглашаем вас поразмышлять о том, как поливагальная теория применима к вашей собственной клинической или образовательной практике работы с детьми и их семьями. Подумайте о своих ролях в отношениях с чужими детьми, со своими собственными детьми и другими членами семьи. Поразмышляйте о своем собственном детстве с помощью шаблона, предоставленного вам природой и предыдущими поколениями. Кроме того, в книге предлагается посмотреть на собственное вегетативное состояние во время чтения. Обратите внимание на то, как вы воспринимаете слова, понятия и сценарии. Заставляют ли они вас немного нервничать, блуждает ли ваш разум или же вы внезапно расслабляетесь и делаете длинный вдох? Подумайте о возможных нейробиологических значениях ваших реакций. Позвольте поливагальной теории дополнительно проинформировать вас о том, что вы знаете и делаете.

Благодаря пониманию нейробиологии безопасности и сотрудничества мы можем построить более безопасный, добрый и обеспеченный ресурсами мир, основанный на принципах сострадательной справедливости, равенства и продуманных инвестиций в детей и их семьи.

Мэрилин Сандерс и Джордж Томпсон

Зима 2020